Terapia Descongestiva Compleja

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA

En población de riesgo, como en pacientes intervenidos de cáncer de mama, la prevención del mismo se fundamenta en la información y toma de conciencia de una serie de medidas de higiene, cuidados y ejercicios que han de iniciarse precozmente desde el primer día en el postoperatorio o incluso antes, previo a la cirugía.

Los objetivos del tratamiento son:

Tratar de manera conservadora todo edema existente.

Educar al paciente en cuanto a la importancia de la prevención.

Aumentar la capacidad de transporte del sistema vascular linfático y/o venoso.

Disminuir el volumen del miembro afectado.

Prevenir la evolución del paciente hacia una elefantiasis.

Mantener o restablecer la función de la extremidad y su aspecto.

Disminuir el dolor.

Mejorar la movilidad articular.

Rehabilitar la bomba muscular.

Corregir la postura del paciente.

Prevenir y tratar las complicaciones.

TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLEJA

Consiste en una serie de medidas que se caracterizan por ser coadyuvantes y normalmente no deben aplicarse aisladas: se compone de medidas que debe realizar el propio paciente (1-2-6) y de terapias aplicadas por el Kinesiólogo especializado (3-4-5). Si uno de estos dos pilares falla, el tratamiento fracasará, de ahí la importancia de la información y de la insistencia que el médico ha de hacer al paciente acerca de la participación activa en su problema.

Protocolo de tratamiento

Protocolo de tratamiento

Drenaje Linfático Manual

El primer método de masaje linfático, suave, ascendente, lo desarrolló Wiwarter en 1962, pero fue Vodder quien introdujo la técnica de DLM algo más tarde, que luego fue retomada por Foldi y Leduc en la década de los setenta y que permite el vaciamiento del edema de la zona proximal a la distal. Estos autores fundamentan su uso en la existencia de vasos linfáticos mayores que puentean los ganglios. Además, el DLM desarrolla vías de derivación secundaria (colaterales, anastomosis linfovenosas, anastomosis linfolinfáticas) y estimula la contracción del linfangión. Lo principal que procura esta técnica es el descongestionamiento inicial de los cuadrantes sanos y luego permitir que el edema linfático pase a través de colectores linfáticos residuales y canales linfáticos desde el miembro afectado hacia los cuadrantes vecinos.

Es una técnica de masaje específica cuyo fin es incrementar la actividad de los vasos linfáticos sanos que favorecen la circulación colateral originada por la obstrucción o ineficacia de los vasos linfáticos afectados.

El arte del drenaje consiste en adaptarse al tejido de la piel (blando o duro), por lo tanto no existe una presión ideal. La herramienta de trabajo son las manos que se adaptan y trabajan con la piel.

Se trata de una técnica de masaje que se aplica sobre la superficie de la piel y sigue la localización anatómica de los vasos linfáticos. Es lento e indoloro, se ha de ejercer escasa presión (<40mmHg) de proximal a distal y luego de distal hacia proximal.

Efectos del Drenaje Linfático Manual:

  • Mejora la calidad y disminuir el volumen del líquido intersticial.
  • Estimula la reabsorción linfática.
  • Estimula la circulación venosa.
  • Favorece el automatismo del linfangión: multiplica por dos la amplitud y por diez la frecuencia de contracción del linfangión.
  • Estimula las corrientes derivativas
Drenaje Linfático Manual

Drenaje Linfático Manual

Contraindicaciones del DLM:

1. Flebitis o trombosis.

2. Insuficiencia cardiaca (riesgo de aumentar la carga cardiaca)

3. Infecciones agudas (riesgo de propagación linfática de la infección)

4. Neoplasias activas

5. Síndrome del seno carotídeo.

6. Hipertiroidismo (evitar manipulaciones sobre el tiroides)

7. Asma activo o <2 meses tras ultimo brote.

8. Cualquier proceso álgido abdominal se debe evitar el DLM abdominal.

MEDIDAS DE CONTENCIÓN Y VENDAJES MULTICAPAS O BANDAGE (TÉCNICA LEDUC)

Tras la aplicación de DLM se debe mantener la reducción del volumen mediante compresión en la extremidad o región para aumentar la presión total, disminuir la diferencia de presión hidrostática entre los tejidos y los capilares sanguíneos e incrementar el gradiente de presión entre tejidos y linfáticos iniciales. Esta compresión se puede realizar con vendajes elásticos o con prendas o manguitos de compresión elástica a medida.

La acción de los métodos de compresión externa se basa en el incremento del flujo intersticial que se produce bajo compresión así como en la deformación de la matriz colágena del tejido celular subcutáneo (la modificación estructural de las fibras de colágena facilita una reducción en la fricción entre las fibras y aumenta la anchura de malla de la red fibrosa, de ahí su influencia en la evolución del linfedema).

En la práctica, los métodos de compresión sólo han de aplicarse una vez ha sido tratado el linfedema con las medidas, ya que su aplicación aislada puede favorecer la fibrosis al actuar sobre el líquido, pero no sobre las proteínas.

Vendajes de baja elasticidad/multicapa:

Los vendajes multicapa se basan en la colocación de vendas de baja elasticidad (70%) que permiten una presión de reposo baja y alta en movimiento. Se deben usar de forma continua entre una sesión de DLM y la siguiente. Su efecto se basa en la presión que ejerce frente a la filtración desde los capilares sanguíneos, el aumento del efecto de la musculatura sobre los vasos venosos y linfáticos, la evitación del reflujo linfático por insuficiencia de las válvulas de los linfangiones y la suavización de las zonas de fibrosis. Es difícil ya que requiere habilidad por parte del fisioterapeuta para lograr una presión uniforme pero mayor en zonas distales que en las proximales, y requiere la colocación de almohadillados o relleno en algunas zonas.

El Bandage no debe ser considerado como un tratamiento exclusivo sino que debe sumarse a las otras técnicas utilizadas (DLM y presoterapia secuencial intermitente).  El vendaje propuesto para el tratamiento de los edemas linfáticos se comporta en realidad como un elemento inextensible.

Las contracciones musculares generan presiones en el miembro. Si un tejido (vendaje) es colocado alrededor del miembro, es lógico pensar que la repercusión de la contracción a nivel del miembro será más importante.

Vendaje Multicapas/Bandage

Vendaje Multicapas/Bandage

Medias y Mangas de Contención Elástica

Una vez estabilizado el edema, se debe colocar una prenda de contención de uso diurno que se puede sustituir periódicamente en función de la pérdida de eficacia. Su función no es mejorar, sino mantener el volumen.

Para el miembro superior pueden llevar extensiones al hombro o bandas de silicona para la  sujección. Las prendas pueden ser completas incluyendo la mano o, más recomendable, componerse de una pieza de mano independiente a la del resto del miembro. Para el miembro inferior, igualmente existen calcetines y medias con extensión a cadera o panty completo con protección de dedos.

El momento de inicio sería una vez finalizado el tratamiento en su fase de reducción por DLM, para mantener a largo plazo la reducción de volumen lograda. Según los autores, el tiempo de uso no está tampoco claro: unos lo recomiendan diurno, otros las 24 horas y otros sólo durante la actividad física o los ejercicios. El principal inconveniente de estas prendas reside en la tolerancia experimentada por el paciente, y esto mueve a buscar un patrón que permita su uso prolongado. En nuestra opinión, el mayor grado de eficacia se ha de compensar con la adherencia al tratamiento y la comodidad del paciente, y estimamos como más recomendable el uso diurno de estas prendas. Deben usarse de por vida y se renovarán cuando hayan perdido su eficacia, por deterioro o por un cambio en las necesidades del paciente.

Existen diferentes presiones y modelos, de acuerdo a las necesidades del paciente.

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PRESOTERAPIA SECUENCIAL INTERMITENTE

Son aparatos que crean un gradiente de presión en sentido distal a proximal con un mecanismo de acción externa similar a las medidas de compresión (pantalones y mangas). Los aparatos pueden ser uni o multicompartimentales, logrando estos últimos una compresión en ciclos y secuencias a lo largo de la extremidad.

Al tratarse de otro método de compresión de mecanismo parecido al de los vendajes y mangas a medida, por la que no es recomendable una aplicación aislada por el riesgo de drenar líquido y no proteínas, reduciendo el volumen pero aumentando la concentración de éstas con el consiguiente riesgo de generar una fibrosis.

Es una técnica de tratamiento que consiste en la aplicación de una máquina con unos manguitos, que suelen ser en forma de botas para miembro inferior o de manga para miembro superior, que ejercen una presión en el miembro a tratar. Se trata de una presión neumática intermitente.

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES

Su objetivo es evitar la aparición del linfedema o su progresión.

– Mantener una higiene y cuidado de la piel. Evitar productos irritantes sobre la piel.

– Elevar la extremidad para favorecer el retorno venoso.

– Evitar heridas, quemaduras, picaduras y pinchazos (utilizar guantes para tareas domésticas)

– Evitar el frío y el calor excesivo y las exposiciones directas al sol.

– No realizar sobreesfuerzos y no llevar pesos excesivos.

– No utilizar ropa u objetos que aprieten (retirar el reloj, pulseras y anillos del brazo con linfedema)También es recomendable no llevar cinturones o zapatos apretados.

– No depilarse y tener un cuidado extremo con la manicura y pedicura.

– Evitar el sobrepeso y limitar la sal en la alimentación.

– No practicar deportes como el tenis, pesas, aeróbic, etc… La natación es un deporte ideal siempre que la temperatura del agua no supere los 28º C.

– No extraer sangre, no poner inyecciones, ni tomar la presión en la extremidad del linfedema.

 

ANTE CUALQUIER SIGNO DE INFECCIÓN (cambio de color o aumento de temperatura) CONSULTAR CON EL MÉDICO.

Recordar que ante cualquier herida debe lavarse inmediatamente con AGUA Y JABÓN, desinfectar y cubrir. Por pequeña que sea la herida (arañazo, picadura de mosquito, quemadura, etc.) puede ser una entrada de bacterias al brazo y producir una infección. Evitar todos esos peligros.

RECOMENDACIONES

– Beber entre 2 y 3 litros de agua al día.

– Evitar comidas abundantes y grasas. El llevar una dieta rica en verduras y fibra le ayudarán a regular su organismo al estado óptimo.

– Realizar una dieta seguida por un endocrino, en caso de ser necesario.

– Evitar pasar mucho tiempo de pie o sentado. En caso de no poder evitarlo, usar medias de compresión el máximo tiempo posible.

– Evitar cruzar las piernas pues desfavorece el drenaje linfático automático del cuerpo y facilita la formación de varices.

– Evitar llevar ropas apretadas, en especial pantalones, ropa interior, etc.

– La realización del autodrenaje o realizado por un familiar (previamente enseñado por el Kinesiólogo especializado) le ayudará a sobrellevar los días de más calor, y en los que suela sentir más molestias.

– En caso de estar operada de una mastectomía, evitar usar anillos, ropa interior que aprieten y ninguna prenda que pueda obstruir el paso de la circulación de retorno.

– Caminar 1 hora diaria a buen ritmo.

– Incluir 3 horas de ejercicio a la semana, en las actividades de la vida diaria.

– Dormir con el final de la cama un poco elevado.

– Llevar medias de compresión todo el tiempo posible en caso de linfedemas en las piernas y con manga y/o guante de brazo en operaciones de mastectomía en los que sea necesario.

– No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones. Evitar los cierres apretados; sólo zapatos cómodos.

– Nunca ir descalzo. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

– En tiempo frío llevar calcetines calientes.

– No se recomienda la calefacción directo al cuerpo (calienta camas, estufas, guateros, etc)

– Debe consultar a su médico ante la presencia de:

1. Lesiones entre los dedos del pie

2. Uñas quebradizas

3. Alteraciones de la piel

4. En caso de infección.

EJERCICIOS

Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos.

Pueden realizarse sentado en una silla y es recomendable hacerlos con la manga de contención.

EJERCICIOS PARA MIEMBRO SUPERIOR

1. Ejercicios con ambos brazos:

1.1 Realizar giros con ambos hombros.

1.2 Girar la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda, y en ambas posiciones inclinar ligeramente la cabeza.

1.3 Flexionar ambos brazos al mismo tiempo con las manos cerradas y, a continuación, extenderlos con las manos abiertas.

1.4 Realizar giros con las muñecas.

1.5 Abrir y cerrar los dedos de las manos, con los brazos extendidos a la altura de los hombros

1.6. Nos imaginamos que tenemos en las manos la cola de una vaca: estiramos alternativamente con las dos manos. Después hacemos el gesto de ordeñar la vaca.

1.7. Hacemos el movimiento de enroscar y desenroscar una ampolleta, alternando las manos.

1.8. Cruzar ambas manos y apretar

1.9. Hacer pinza con cada dedo de la mano y el pulgar, alternando las dos manos o de manera simultánea.

1.10. Ejercicio de “nadar”

1.11. Saludo con las manos.

 

2. Ejercicios con una pelota de espuma:

2.1. Apretarla con las dos manos

2.2. Hacerla rodar sobre una pared, estando los brazos extendidos

2.3. Amasarla, con una y las dos manos

2.4. Colocarla en la axila, apretándola despacio con el brazo

2.5. Realizar círculos en una pared con la mano abierta.

2.6. Hacer el movimiento de limpiar.

 

3. Ejercicios con un palo de madera:

3.1. Sujetarlo con los brazos extendidos hacia delante. Desde esa posición flexionar y extender los codos

3.2. Sujetando el palo con ambas manos de forma que quede vertical soltar una mano y sujetar con la otra, alternativamente.

3.3. Ejercicio de remo

4. Ejercicios de hombro, ya que puede ser que, motivado por la cirugía, el hombro pierda movilidad.

EJERCICIOS PARA MIEMBRO INFERIOR

Normas generales: hay que ejecutarlos regularmente todos los días con las medias de compresión o el vendaje prescrito por su médico sin superar los 30 minutos de duración (es mejor realizarlos 2 ó 3 veces al día durante menos tiempo). Además deben realizarse con la mayor concentración posible.

Ejercicios en posición acostado:

1. Ir en bicicleta

2. Pedalear hacia delante

3. Pedalear hacia atrás

4. Pedalear hacia los lados (en decúbito lateral)

5. Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de los pies

6. Contraer glúteos y levantar el trasero (hacer el puente)

 

Ejercicios en posición sentado:

1. Los pies hacia arriba y hacia abajo (bombear).

2. Flexionar dedos y extender.

3. En posición sentado, resbalar hacia delante y hacia atrás.

4. Aproximar rodillas al cuerpo y extender.

5. Estirar rodillas y mantener esta posición breves momentos.

 

Ejercicios caminando:

1. Marcando: la pauta de los dedos y el talón.

2. Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie.

3. Levantando la rodilla y “aplaudir” por debajo:CIGÜEÑA.

4. Caminar sin pausas.

 

Ejercicios con una pelota de espuma:

De pie:

1. “Bombear” con el antepie y con el pie entero.

2. Formar un “Halo” con la pierna derecha y pierna izquierda, alrededor de la pelota.

Sentado:

Apretar la pelota entre las rodillas.

 

TAPE LINFÁTICOS PRE CORTADOS (SPIDERTECH)

Tape o vendaje Neuromuscular podría reemplazar el vendaje compresivo convencional utilizado en terapia descongestiva Compleja (TDC), y podría ser una alternativa para aquellos pacientes que no quieren llevar el vendaje compresivo tradicional o que hayan obtenido pocos resultados después de un mes de aplicación. Posiblemente con mayores tiempos de aplicación los resultados obtenidos hubiesen sido distintos.

Se aconseja por tanto profundizar en este tipo de estudios. Además, estos dos protocolos de tratamiento son ineficaces y su aplicación es poco ágil, debe ser colocado por profesionales certificados.

Se utiliza además para zonas en que el vendaje multicapas no puede llegar, como es el caso de genitales, tórax, abdomen, cara, mano, dedos, etc. Existen pre cortados y para aquellas personas que tienen piel delicada, puede realizarse sobre ellos el tratamiento, duración aproximada de 7 días.

de realizarse sobre ellos el tratamiento, duración aproximada de 7 días.

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